FICHA DE INSCRIÇÃO

PROGRAMA FORMAÇÃO DE FORMADORES DO PROGRAMA ESCOLA ATIVA
(QUINTO MÓDULO)

DATA: 28 de junho a 02 de julho de 2010

DADOS PESSOAIS DOS PARTICIPANTES DA CAPACITAÇÃO

Nome:
Órgão/Município Representado:
Cargo:
RG:
CPF:
Endereço
Cidade:
UF: RS
CEP:
Telefone comercial com DDD:
Telefone residencial com DDD:
Celular com DDD:
E-mail:

Necessidade de Hospedagem em Porto Alegre: SIM ( ) NÃO ( )
Período da Hospedagem:
Data de Chegada no Hotel: ___/___/___
Data de Saída do Hotel: ___/___/___

Você enquanto representante do seu município no Programa Escola Ativa participou da Formação do 1° ao 4º Módulos?
SIM ( ) NÃO ( )

Obs.: Enviar os dados desta Ficha de Inscrição para o e-mail: escolaativars@gmail.com